介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに関する重要事項説明書
つくば市地域包括支援センター
この「重要事項説明書」は，介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの業
務について契約の締結をするにあたり，御利用者にあらかじめ説明しなければな
らない内容を示したものです。
１ この契約の趣旨について
介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの事業は，利用者ができる限り居宅
において，自立した日常生活を継続できるよう支援するものです。利用者の心身の
状況や環境等に応じて，利用者の選択に基づき，適切な保健医療サービス及び福祉
サービスを，多様な事業所から，総合的かつ効率的に提供するためのものです。
２ あなたのお住まいの地域を担当する地域包括支援センターの概要
センター名 称
つくば市地域包括支援セン ター
介護保険指 定
事業所番号
(つくば市指定）
０８０２００００１８
法 人 名 つくば市
代表者氏名 五十嵐 立青
所 在 地 茨城県つくば市研究学園一丁目１番地１
管 理 者 水品 久美子 電話 ０２９－８８３－１１１１（代 表）
FAX ０２９－８６８－７６３８
営 業 日
月曜日から金曜日まで
※祝祭日，１２月２９日から１月３ 日 までを除く。
営業時間
午前８時３０分
～午後５時１５ 分
職 員 体 制
管理者（１名） 事務職（８名） 保健師等（７名） 社会福祉士（５ 名）
３ 介護予防支援（介護予防サービス計画の作成等）または介護予防ケアマネジ
メント（事業による介護予防ケアマネジメント等）を行う事業者とその事業所
（１）介護予防支援または介護予防ケアマネジメントを地域包括支援センターから受託する事業 者
事業者の名 称 代 表 者 名
所 在 地
（２）介護予防支援または介護予防ケアマネジメントを提供する事業所
事業所の名 称
介護保険指 定
事業所番号
（ 指定）
番号
管 理 者
所 在 地
担当者 名 （電話） （ FAX)
営 業 日 営 業 時 間
４ 介護予防支援または介護予防ケアマネジメントの内容及び利用料等
介護予防支援または介護予防ケアマネジメント支援の内容
提供方法 介護保険適用の 有無
１か月当たり の 利用料 ①介護予防サービス計画の作成 別紙契約書に
掲げ る内容を 参照して くだ さい。
①～⑦は，一連 業 務として介 護保険 の対象 となるもの で す。
介護予防支援 費
または介護予 防ケアマネジ メント費
■初回の利用 月
（月額） ７，８１１ 円
②介護予防サービス事業者との
連絡調整
③サービス実施状況の把握，評 価
④利用者状況の把握 ⑤給付管理
⑥要介護認定等の申請に対する
協力援助
降
（月額） ４，６０１ 円
⑧介護予防小規模多機能型居宅介護事業所連携加算 ３，２１０円（１件あたり）
利用者が居宅サービスから介護予防小規模多機能型居宅介護の利用を開始する際，利
用者に係る必要な情報を当該事業所に提供し，当該事業所における介護予防サービス等
の利用に係る計画の作成等に協力した場合に加算されます。ただし，利用開始日前６月
以内に，当該利用者が当該事業所を利用し，本加算を算定している場合は算定しません。
※要支援認定を受けられた方，または第 1号介護予防支援事業の対象となる方は，保険
給付費または地域支援事業費から全額給付されるので自己負担はありません。 保険料の
滞納等により保険給付金が直接当事業所に支払われない場合には，月ごとに当該保険給
付分の支払いを請求し，１か月ごとに月末に利用料をお支払いいただきます。
※介護支援専門員が通常のサービス提供地域をこえる地域に訪問・出張する必要がある
場 合には，その交通費（実費）の支払いが必要となる場合があります。
５ 利用者の居宅
へ
の
訪問頻度
の目
安
居宅介護支援事業所の介護支援専門員が，利用者の状況把握のため利用者の居宅に訪問
する頻度は，おおむね３月に１回となります。（サービス提供開始月の翌月から起算して
３月に１回及びサービスの評価期間が終了する月が目安になります。）
但し，上記以外にも，利用者の状況に著しい変化があったときや介護予防支援業務また
は介護予防ケアマネジメント業務の遂行に必要と認められる場合には，利用者の居宅を
訪問することができます。
６
秘密
の保
持
と
個
人
情報
の保護
(1) 利 用 者 及 び そ の 家 族 に 関 す る 秘 密 の 保 持 に つ い て
事業者及び担当職員は，サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する
秘密を正当な理由なく，使用することはありません。この秘密を保持する義務は，契約が
終了した後も継続します。
(2) 個人情報の保護について
事業者は，利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り，介護予防支援業務または介
護予防ケアマネジメント業務において，利用者の個人情報を用いません。
事業者は，利用者及びその家族に関する個人情報を含む文書については，管理者が責任
を持って管理し，また，処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
７
介護予防支援または介護予防ケアマネジメント業務に関する相談窓口・苦情対応につ いてつくば市地域包括支援センター
事業者の窓口 所 在 地 電話番号 受付時間 市町村の窓口
つくば市役所（介護保険
課）
所 在 地 つくば市研究学園一丁目１番地１ 電話番号 ０２９－８８３－１１１１（代表） 受付時間 ８：３０～１７：１５（月～金曜日）
公的団体の窓口
茨城県国民健康保険団体連合 会
所 在 地 水戸市笠原町９７８番地２６（茨城県市町村会 館内）
電話番号 ０２９－３０１－１５６５
受付時間 ８：３０～１７：１５（月～金曜日）
【説明確認欄】 平成 年 月 日
説明者氏名
提
出
用
介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに関する契約にあたり，利用者に対
して契約書および
本
書
面
に基づいて重要事項を説明しました。
この重要事項説明書の説明年月
日
平成 年 月 日
